Anæmi

Definitioner

Anæmi

  • Kvinder Hgb < 7.0 mmol/L
  • Mænd Hgb < 8.0 mmol/L
  • Hgb < 4.0 kræver akut indlæggelse, udredning og behandling

Hyppigste anæmityper i Danmark

  • Anæmi ved kronisk sygdom (er ikke alene forklaringen ved Hgb < 5.0)
  • Blødningsanæmi
  • Postinfektiøs anæmi

Fremgangsmåde

I det følgende gennemgås relevant anamnese, objektive fund, tolkning af anæmiblodprøver samt den initiale videre udredning og behandling af anæmi.

  Anamnese

  • Aktuel infektiøs-, inflammatorisk- eller malign lidelse?
  • Kronisk lidelse (f.eks. nyreinsufficiens, KOL, RA, tarmsygdom)?
  • Medicin (NSAID, prednisolon, antiepileptika, cytostatika m.fl.)?
  • Rejseanamnese (infektion f.eks. malaria)?
  • Anden etnisk herkomst (obs thalassæmi, seglcelleanæmi m.fl.)?

Symptomer og objektive fund

  • Tegn til blødning (husk menoragi hos kvinder)?
  • Bleg hud+slimhinder, hepato-splenomegali, adenit, takycardi, kronisk præget?
  • Anæmisymptomer?

Generelle anæmisymptomer

  • Træthed, svimmelhed, dyspnø, hjertebanken
  • Angina pectoris, claudicatio intermittens og hovedpine ved svær anæmi

Specifikke anæmisymptomer

  • Mundvigsfissurer, glossitis
  • Perifer polyneuropati, paræstesier, demens
  • Splenomegali

Vurdering af blodprøver i 3 trin

1) Vurdér MCV = middelcellevolumen

Mikro-, normo- eller makrocytær anæmi?

MCV < 65 fL da foreligger jernmangel eller thalassæmi. MCV 65-85 fL ses også ved kronisk sygdom. MCV > 125 fL ses så godt som kun ved megaloblastæranæmi. MCV 100-125 fL er uspecifikt (alkohol, farmaka, myxødem).

2) Vurdér reticulocyttal

Reticulocytopeni som tegn på supprimeret knoglemarv eller reticulocytose som tegn på knoglemarvskompensation?

3) Vurdér øvrige blodprøver (vigtigste fremhævede)

Tegn til jernmangelanæmi?

Tegn til anæmi ved kronisk sygdom?

Tegn til B­12-mangel?

Tegn til hæmolyse?

Tegn til egentlig hæmatologisk sygdom?

 

  • Ferritin: Jerndepot men også akutfasereaktant og dermed til tider falsk forhøjet – ved normal CRP kan ferritin tages som reelt udtryk for jerndepoternes størrelse
  • Transferrin, transferrinmætning, p-transferrinreceptor, p-jern: Jernmangel eller anæmi ved kronisk sygdom?
  • Creatitin: Nefrogen anæmi?
  • Cobalamin, folat, homocystein, methylmalonat: B­12-mangel, folatmangel?
  • Bilirubin, LDH: Hæmolyse, leverpåvirkning?
  • Haptoglobin, Coombs test: Hæmolyse?
  • CRP, leukocytter, differentialtælling, trombocytter: Infektion, inflammation, cancer?
  • MCHC: Bruges sjældent – lav ved hypocrome anæmier som jernmangelanæmi
  • Urat, calcium, M-komponent, IgG+A: Kronisk sygdom?
  • Pancytopeni eller svær leukocytose: Egentlig hæmatologisk lidelse? Overvej da blodudstryg, knoglemarvsbiopsi, lymfeknudebiopsi

Sondring mellem jernmangelanæmi (J) og anæmi ved kronisk sygdom (KS)

Ved KS er Hgb mindst ⅔ af normalt niveau dvs. ved Hgb < 5.0 søg anden forklaring. Lav MCV taler for J, mens lav MCV og ferritin er diagnostisk for J. Transferrinmætning er typisk lav ved J og normal eller høj ved KS. Transferrin er kompensatorisk høj ved J. P-jern er uspecifik og kan kun bruges til at understøtte øvrige fund. Transferrinreceptor er den bedste prøve til at differentiere, men findes ikke på alle laboratorier – den er høj ved J. Forhøjet p-transferrinreceptor ved KSindikerer samtidig jernmangel.

Videre udredning og behandling

Postinfektiøs anæmi/anæmi ved kronisk sygdom

Jernbehandling er ikke indiceret med mindre der foreligger samtidig jernmangelanæmi

1. Behandl grundlidelse

2. Kontrollér at Hgb er stabil under indlæggelse, og at der sker stigning til habituelt niveau efter udskrivelse

Jernmangelanæmi (blødning, malabsorption)

Lav MCV og ferritin er diagnostisk. Ved MCV < 65 og kun moderat anæmi f.eks. Hgb 6,5 tænk da på thalassæmi (ved jernmangel med MCV < 65 forventes betydelig lavere Hgb).

  1. Gastroskopi og koloskopi (hvis > 50 år – ellers start evt med kun gastroskopi) med mindre anden oplagt blødningskilde foreligger. Tyndtarms/kolonbiopsier ved mistanke om malabsorption. Overvej cystoskopi, gynækologisk undersøgelse, UL-abdomen, CT-scanning (ved cancermistanke)
  2. Ved fund af patologi behandl denne
  3. Ved skopi i.a. undersøg afføring for blod. Hvis positiv overvej re-skopi. Ellers giv jerntilskud f.eks. Ferroduretter 100 mg x 2 indtil 2 mdr efter Hgb er steget til normalt niveau og tjek at Hgb herefter holdes konstant f.eks. kontrol hver 3. måned.
  4. Hvis recidiv da re-skopi og/eller kapselendoskopi

Overvej i.v. jern når tabletbehandling er insufficient eller ikke tolereres.

Cobalaminmangel (tyndtarmssygdom,kostdeficit, perniciøs anæmi, ventrikelcancer)

S-cobalamin <50-100 pmol/L: Opstart behandling uden yderligere blodprøver

S-cobalamin 100-200 pmol/L: Supplér med methylmalonat. Hvis normal behandles ikke.

Hvis forhøjet overvej behandling.

S-cobalamin > 200 pmol/L:     Normalt

  1. Giv cobalamintilskud f.eks. tbl. Betolvex 1 mg x 1 eller Vibeden 1 mg i.m. hver 2.-3. mdr (ligeværdige behandlinger) og kontrollér reticulocytose efter 6-8 dage

Folatmangel (kostdeficit, tyndtarmssygdom, methotrexat-behandling)

  1. Giv folattilskud f.eks. tbl. Folinsyre 5-15 mg x 1 i 2-3 uger og kontrollér reticulocytose efter 6-8 dage. Evt vedligeholdelse med 0,5-1 mg dgl.

 

Anæmi ved nyreinsufficiens (nefrogen anæmi)

  1.  EPO-substitution kan overvejes (administreres via specialafdeling)

Hæmolytisk anæmi

Årsager (hyppigste fremhævede)

  • AIHA – autoimmun hæmolytisk anæmi, kuldeagglutinationssyndrom
  • B12– og folinsyremangel
  • Medikamenter
  • Splenomegali, kunstige hjerteklapper
  • Thalassæmi, seglcelleanæmi, enzymdefekter (G6PDH- og PK-mangel), sfærocytose
  • Malaria, slangegift
  • DIC, TTP, HUS
  • Forbrændinger, forfrysninger

Initiale prøver ved hæmolyse

Blodudstrygning:

  • Schistocytter (TTP, DIC), seglceller, targetceller (thalassæmi), mikrosfærocytter (sfærocytose), malariaparasitter

Tests:

  • Coombs direkte test = DAT-test (antistofcoatede erytrocytter) og Coombs indirekte test (frie erytrocytantistoffer i serum)
  • Knoglemarvsbiopsi
  • Hæmoglobinelektroforese
  • Enzymbestemmelse i erytrocytter
  • Osmotisk resistens med NaCl