Generaliseret/sekundær hyperhidrosis – øget svedtendens
Udredning i endokrinologisk regi
Resume
Generaliseret/sekundær hyperhidrose kan skyldes underliggende sygdom eller medicinbivirkning. Flere endokrinologiske lidelser kan give dette symptom: Diabetes, hyperthyroidisme, menopause, fæokromocytom, carcinoidt syndrom, insulinom/hypoglykæmi, hypogonadisme/testosteronmangel, akromegali, Cushing. Til standard udredning i endokrinologisk ambulatorium anbefales anæmiprøver, infektionstal, levertal, thyroideatal, HbA1c, væsketal inkl. Ca2+. Anamnese inkl. medicingennemgang og objektiv undersøgelse vil kunne udløse yderligere undersøgelser i endokrinologisk regi, herunder metanefriner (obs fæokromocytom), FSH/LH (kvinder obs menopause), blodsukkerundersøgelse ved anfald eller fasteprøve (obs reaktiv hypoglykæmi obs insulinom), testosteron/LH (obs hypogonadisme), IGF-1 (obs akromegali), overnight dexamethason suppresionstest (obs Cushing). Indledende vurdering vil også kunne give anledning til henvisning til andre regi, herunder bl.a. diagnostisk enhed og infektionsmedicinsk vurdering. Fokal hyperhidrose er en dermatologisk problemstilling.
Definition
Hyperhidrosis er en tilstand hvor svedsekretionen overstiger hvad der er fysiologisk nødvendigt for termoregulation.
Hyperhidrosis kan være generaliseret eller fokal (typisk afficeres håndflader, fodsåler eller aksiller).
Fokal hyperhidrosis er oftest idiopatisk (primær hyperhidrosis) mens generaliseret svedtendens kan være udtryk for underliggende sygdom eller bivirkning til medicin (sekundær). Den intern-medicinske opgave består i differentieringen mellem primær og sekundær hyperhidrosis, samt udredning og behandling af tilgrundliggende årsager ved sidstnævnte.
Primær/idiopatisk: Fokal svedtendens i udtalt grad med varighed >6 måneder uden kendt årsag er dermatologisk problemstilling.
Årsager
Svedproduktionen er led i termoregulation samt væske og elektrolytbalance. Der findes tre typer svedkirtler: de ekkrine, de apokrine og de apoekkrine. Det er de ekkrine glandler der er ansvarlig for hyperhidrosis. De ekkrine glandler innerveres af det autonome nervesystem og modtager signaler fra det termoregulatoriske center i hypothalamus og emotionelt udløste stimuli fra cerebral cortex.
Hos patienter med primær hyperhidrosis synes svedkirtlerne at være normale i funktion og antal, og den øgede svedsekretion kan være udtryk for et øget centralt respons fra emotionelt stress. Ofte er denne tilstand arvelig.
Sekundær hyperhidrosis kan skyldes en bred vifte af sygdomme og lægemidler (se nærmere nedenfor).
Symptomer
Symptomerne ved primær hyperhidrosis er oftest fokale med en øget svedtendens i axiller, håndflader og/eller på fodsåler. Men også ansigt, hovedbund eller andre områder kan være påvirket. Debut er typisk i teenageårene, og det er karakteristisk at symptomerne er bilaterale og kun er til stede når personen er vågen.
Den sekundære hyperhidrosis er almindeligvis generaliseret (men kan optræde fokalt) og optræder på alle tider af døgnet.
Behandling af primær fokal hyperhidrosis
Behandling af primær fokal hyperhidrosis er i hospitalsregi en dermatologisk specialistopgave. Den initiale behandling vil ofte være antiperspiranter indholdendende 10% til 20% aluminiumchlorid hexahydrat. Tablet Ercoril (propanthelinbromid) kan også forsøges. Er disse muligheder ikke sufficiente kan mange patienter tilbydes botox behandling. Flere andre behandlinger kan også forsøges, herunder Glykopyrrolat creme.
Udredning af patienter med generaliseret hyperhidrosis
Som anført nedenfor er der en lang række intern-medicinske lidelser der kan give anledning til generaliseret svedtendens. Særlig bør nævnes maligne sygdomme, infektioner, visse sjældnere neurologiske lidelser, klimakterielle gener samt flere endokrinologiske sygdomme (diabetes, adipositas, thyroidea sygdom, hypoglykæmi, Cushing, carcinoidt syndrom, fæokromocytom, hypogonadisme/testosteronmangel, insulinom, menopause og akromegali). Hertil kommer en række medikamina der kan give anledning til generaliseret hyperhidrosis. Se oversigt nederst i dokumentet.
Håndteringen af den henviste patient tager udgangspunkt i en grundig anamnese samt objektiv undersøgelse, hvis fund afgør den videre diagnostiske strategi.
Anamnese
Foruden den almindelige anamneseoptagelse bør man sikre sig information om varighed/debut, lokalisation (fokal/generaliseret), døgn-variation, relation til menstruation, overgangsalder, relation til fødeindtag, relation til opstart af ny medicin, tegn på infektion, feber, tegn på malignitet (B-symptomer, vægttab, ændret afføringsmønster, pulmonale symptomer), refluxgener, anfaldssymptomer (ex. flushing, bleghed, og hovedpine) og medicinliste.
Objektiv undersøgelse
Foruden den almindelige objektive undersøgelse skal man sikre sig en vurdering af blodtryk, ernæringstilstand, struma, lymfeknuder og palpation af mammae og testes (såfremt dette er relevant).
Paraklinik
Den initielle parakliniske screening af patienter henvist med generaliseret hyperhidrosis bør som minimum indeholde Hb, MCV, ferritin, leukocytter, CRP, TSH, levertal, Ca2+, Na, K, og HbA1c.
Diagnosedrevet diagnostik
Kombinationen af anamnese, objektiv undersøgelse og paraklinik vil ofte danne grundlag for tentative diagnoser der kræver videre udredning. Nedenfor er skitseret en række tilstande, der bl.a. er karakteriseret ved forekomst af generaliseret svedtendens. Listen er naturligvis ikke udtømmende og for de enkelte tilstande henvises der endvidere nationale behandlingsvejledninger eller lokale instrukser.
1 . Malignitet
Ved mistanke om malignitet henvises til anden udredende afdeling – typiske sygdomme kan være Hodgkin- og Non-Hodgkin lymfom, renalcellecarcinom etc. Ved organspecifik mistanke henvises til relevante pakkeforløb og ved uspecifik mistanke henvises til diagnostisk enhed.
2. Infektioner
Øget svedtendens/nattesved kan være tilstede ved en række infektionssygdomme som bl.a. tuberkulose, HIV og brucellose. Subakutte bakterielle infektioner som ved endokardit, osteomyelit og abscesser kan give nattesved. Her vil der typisk være forhøjede fasereaktanter (ex. CRP eller fibrinogen) og evt. organspecifikke symptomer. Indledningsvis kan man derfor tage CRP, bloddyrkning, urin til D + R, røntgen af thorax, virusmarkører (HIV, hepatitis-prøver, CMV, EBV). Hvis der er tale om infektion som årsag til hyperhidroses kan patienten henvises til infektionsmedicinere med henblik på yderligere udredning.
3. Neurologiske lidelser
Patienter med skader på rygmarven kan udvikle generaliseret svedtendens med baggrund i en autonom dysrefleksi, ortostatisk hypotension eller posttraumatisk syringomyoli. Gustatorisk svedtendens (let svedtendens omkring læber, næse og pande) som ved indtagelse af stærkt krydrede madvarer kan også ses ved diabetisk neuropati eller lokal skade på det sympatiske nervesystem. Henvis gerne til neurologisk afdeling for videre udredning.
4. Endokrine lidelser associeret med øget svedtendens:
4a. Fæokromocytom
Klassiske symptomer på fæokromocytom er anfaldsvise episoder med hovedpine, svedtendens, takykardi, bleghed og hypertension. Ved mistanke om fæokromocytom tages plasma metanefriner. Der henvises til NBV om fækromocytom og paragangliom.
4b. Hyperthyroidisme
Øget svedtendens og varmeintolerance forekommer hyppigt ved hyperthyroidisme. TSH suppleres med T4, T3 og TRAb.
4c. Carcinoid syndrom (ved neuroendokrine tumorer i GI kanalen eller lunger)
Rødmen (flushing der kan tolkes som varme/svedtendens) er klassisk ved carcinoid syndrom. Desuden diarre eller åndenød. Her suppleres med 5-HIAA og evt. Kromogranin A (obs på fejlkilder til forhøjet Kromogranin A herunder PPI-behandling).[CS2]
4d. Insulinom
Anfaldsvis svedtendens forekommer ved hypoglykæmi hvad end det er udløst af insulin producerende tumor (insulinom), reaktivt eller medikamentelt (insulin, sulfonylurinstoffer). Ved mistanke om insulinom udføres fasteprøve – dette er en konferencebeslutning. Se VIP instruks om fastprøve. Ved reaktiv hypoglykæmi kan udleveres apparat til måling af blodsukker ved anfald.
4e. Menopause
Rødmen eller øget svedtendens forekommer i forbindelse med menopause. Her suppleres med FSH, LH og østradiol.
4f. Diabetes
Diabetisk neuropati med skade på det autonome nervesystem kan give anledning til både øget og nedsat svedtendens, herunder gustatorisk sved. Ses ofte ved langvarig diabetes. Mål HbA1c.
4g. Hypogonadisme/testosteronmangel
Testosteronmangel kan give hedeture og svedtendens, herudover vil der ofte være bl.a. nedsat libido, træthed, erektil dysfunktion. Suppleres med Testosteron, LH, evt. SHBG, hæmatokrit, frit testosteron. Se NBV om mandlig testosteronmangel.
4h. Mb. Cushing
Cushing syndrom kan have atypisk præsentation med øget svedtendens, formodentlig vil der også være andre stigmata til stede. Suppleres med overnight dexamethason suppressionstest.
4i. Akromegali
Svedtendens kan også ses ved akromegali udover øvrige fænotypiske karakteristika. Suppleres med IGF-1 måling, hvis den er forhøjet suppleres med OGTT med Nadir GH[CS3] .
Medicin der kan give øget svedtendens/flushing
Antidepressiva: Bupropion, SSRI, tricykliske antidepressiva, SSNRI
Præperater til migræne: Triptaner
Anitpyretika: Acetaminophen, Aspirin, NSAID
Cholinerge stoffer: Bethanecol, Pilocarpine, neostigmin, pyridostigmin
Hormonelle: GnRH agonister (ex. Gonadorelin, Histralin, Leuprolide), Aromatase hæmmere (Anastrazole, Exemestane, Letrozole), SERM (Raloxifene, Tamoxifen)
Antidiabetika: Insulin, Sulfunoryl
Sympatomimetika: Beta-agonister, phenylephrine
Øvrige: alkohol (abstinenser), betablokkere, bromocriptine, calciumblokkere, clozapine, cyclosporine, donepezil, fluvoxamine, hydralazine, infliximab, interferon alfa, morfin, niacin, nitroglycerin, omeprazole, opoider, rituximab, theophylin, tramadol.
Behandling
Da årsagerne til hyperhidrosis er mangfoldige kan der ikke meningsfyldt beskrives en general instruks for dette.
For yderligere information anbefales www.uptodate.com eller www.sweathelp.org. Sweathelp.org er en hjemmeside tilhørende International Hyperhidrosis Society. På begge hjemmesider findes bl.a. flowchart for udredning.
Referencer:
Sundhed.dk: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hud/tilstande-og-sygdomme/svedkirtler/aksillaer-hyperhidrose/ og https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hud/symptomer-og-tegn/svedtendens/
Uptodate.com: http://www.uptodate.com/contents/primary-focal-hyperhidrosis?source=search_result&search=hyperhidrosis&selectedTitle=1%7E150 og https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-night-sweats-or-generalized-hyperhidrosis?topicRef=5567&source=see_link#H21
Dansk dermatologisk selskab: https://dds.nu/wp-content/uploads/2018/02/Hyperhidrosevejledning.pdf
Ugeskriftet for læger: https://ugeskriftet.dk/videnskab/hyperhidrose-er-et-tavst-handikap
Dansk Endokrinologisk Selskabs nationale behandlingsvejledninger: https://endocrinology.dk/nbv/
International hyperhidrosis society: http://www.sweathelp.org/en/physician-training-and-knowledge-base.html