Definitioner
Anamnese: Familiær disposition, menstruationsforhold (regelmæssighed, gynækologiske operationer, menopausealder), tidligere frakturer, alkohol- og tobaksforbrug, motionsvaner, kostvaner inkl. indtagelse af calcium- og D-vitamin-holdige fødevarer.
Medicin: Østrogen, steroider, thyroxin, antiepileptika, heparin, calciumtilskud og vitaminer.
Sygdomme associeret med osteoporose: Anorexia nervosa, malabsorption, primær hyperparathyroidisme, hyperthyroidisme, kronisk nyreinsufficiens, langvarig immobilisation, mb Cushing, reumatoid arthritis m.m.
Genetisk disposition til osteoporose, Lav kropsvægt (BMI < 19), Tidligere lavenergifraktur, Abnormt tidlig menopause (før 45 års-alderen), Systemisk glucocorticoidbehandling prednisolon 5mg/døgn.
Fremgangsmåde
Obj: Almentilstand inkl. ernæringstilstand, højde, vægt, columna beskrivelse, costae-crista afstand (fingersbredder) og tegn på hypogonadisme.
Biokemisk: Hæmoglobin, TSH og calciumhomeostase IonCa, PTH, albumin, phosphat, magnesium, creatinin, basisk phosphatase, 25-hydroxyvitamin D. Testosteron hos mænd.
Knoglemarkører tages fastende før kl 10: CTx, P1NP, knoglespecifik basisk phosphatase og osteocalcin.
Lav BASP: husk at overveje hypophosphatasia.
DXA-scanning: Udføres på klin fys: Dual-Energy-X-ray-absoptiometri af L2-L4 og af hoften. Ved primær hyperparathyroidisme husk at medbestille radius.
Røntgen: Ved mistanke om tidligere vertebral fraktur kan bestilles rtg af columna thoracolumbalis.
Vurdering af DXA-scanning: T-score vurderes i lænderyggen på mindst to hvirvler (behøver ikke at være sammenhængende). Ved stor spredning i T-score på enkelthvirvel-niveau bør man være opmærksom på falske værdier fra f.eks. dårlig lejring, kondenseringer/skleroseringer i hvirvel-corpora, følger efter sammenfald eller osteolytiske forandringer. T-score i hoften vurderes både på “Total Hip” og “Femoral Neck”, da begge dele hver for sig definerer osteoporose på en skanning. Ved markant forskel på hofterne obs på osteosyntese eller svært, ujævnt gangmønster (f.eks. hemiparese).
Hvem skal behandles?
Anamnestisk verificeret lav-energifraktur.
Personer enten i, eller for hvem der planlægges kontinuerlig systemisk glucocorticoidbehandling (svt prednisolon 5 mg/døgn i en periode > 3 måneder inden for 1 år), med BMD-måling med T-score <-1
Mindst én risikofaktorer for udvikling af osteoporose med BMD-måling på ryg og/eller hofte hvor T-score < -2,5 eller Z-score < -1
Smertebehandling og understøttende terapi
Råd om hyppige hvilepauser, fladt rygleje.
Fysio- eller ergoterapi. Husk at fysisk aktivitet er en essentiel komponent i knogle-genopbygning. Stillesiddende patienter har meget begrænset effekt af øvrig osteoporose-behandling.
Farmakologisk – perifert virkende analgetika i fast dosering (Paracetamol 1g x 4 kombineret med Ibubrufen 400 mg x 3).
Morfikapræparater kan være påkrævet i det akutte forløb, contalgin 10 mg x 2, suppleret med morfin 5 mg p.n.
Calcium og vitamin D tilskud
Såfremt patientens kost ikke indeholder sufficient indhold af calcium og D-vitamin bør suppleres med tilskud op til et samlet dagligt indtag af min 1200 mg calcium og 10 µg vitamin D med øget vitamin D indhold afhængig af biokemi og evt. anti-resorptiv behandling. Dette kan gøres ved tilskud af 2 tabletter Calcium+vitamin D og 1 tablet ABCDin dagligt. Ved anti-osteoporotisk behandling gives altid calcium+D-vitamin svarende 800 mg calcium og 38 µg D dgl. året rundt) eller guided af biokemi.
Antiresorptiv behandling
Bisfosfonat peroralt, Alendronat, er førstevalgspræparat ved osteoporose. Bisfosfonat hæmmer osteoclastfunktionen og nedsætter knoglemineraltabet og risikoen for knoglebrud reduceres med ca. 50% hos patienter uden tidligere fraktur og op til 90% ved patienter med tidligere vertebralt sammenfald.
Alendronat som 70 mg tabletter én gang ugentligt på en fast ugedag. Det er vigtigt, at tabletterne indtages fastende og uden indtag af anden medicin (½ time før morgenmaden). Behandlingen understøttes med dagligt calcium+D-vitamin tilskud.
Bisphosphonat intravenøst er et relevant behandlingsalternativ for patienter der ikke tåler peroral behandling som følge af gastrointestinale gener og førstevalgspræparat for knogleforebyggelse for kvinder med brystkræft i anti-østrogen behandling grundet supplerende anti-neoplastisk effekt. Bisphosphonat intravenøst (Zoledronsyre)administreres som udgangspunkt som 4 mg hver 12. md ved primær og sekundær osteoporose og hver 6. md til kvinder i anti-østrogenbehandling (hvis det også gives i anti-neoplastisk øjemed). Informer om bivirkninger inkl influenzasympt pro.medicin.dk
Denosumab (Prolia) subkutant er et relevant behandlingsalternativ for patienter der ikke tåler eller ikke ønsker bisphosphonat. Denosumab er endvidere andenvalgspræparat til kvinder med brystkræft i anti-østrogen behandling. Denosumab øger apoptose af osteoclaster, og derved nedsættes knoglemineraltabet og risikoen for knoglebrud til niveau med bisphosphonat-behandling. Bivirkninger er sjældne. Kan eventuelt gives hos egen læge. Denosumab subkutant administreres som udgangspunkt som 60 mg subcukant hver 6 md. Dosisinterval kan forkortes ved insufficient rehandlingsrespons, målt ved stigende CTX før næste injektion. Ved seponering af behandling skal der efterbehandles med bisfosfonat for at reducere risiko for re-bound (tab af BMD efter seponering og øget risiko for fraktur specielt det første år efter seponering). Efterbehandling gives med Zoledronsyre 4 mg første gang på tidspunktet for næste Prolia. Effekt måles efter 3 måneder og 12 måneder. Ved uforholdsmæssigt stigende knoglemarkører (f.eks. CTX >350 efter 3 mdr.) gentages efterbehandlingen.
Andre anti-resorptive behandlingsmodaliteter:
SERM Selektiv Estrogen Receptor Modulator anvendes sjældent.
Østrogen/gestagen behandling vælges aldrig som primær behandling af osteoporose, men hvis behandlingen er indledt på gynækologisk indikation vil behandlingen bidrage til forebyggelse af BMD-tab. Østrogen/gestagen behandling som cyklisk behandling kan tilbydes yngre postmenopausale kvinder. Til kvinder > 2 år efter menopausen kan tilbydes kontinuert behandling med østrogen/gestagen. Efter hysterektomi skal anvendes østrogen alene. Langvarig hormonsubstitution medfører formentlig en let øget risiko for mammacancer. Østrogen/gestagen kan administreres som f.eks. tabletter, plastre eller gel. Før behandling foretages mamma-palpation, mammografi og blodtrykskontrol.
Anabol behandling
Teriparatide (ex. Forsteo) er en behandlingsmulighed ved osteoporose med DXA T-score < -3,0 og mindst 1 vertebral fraktur > 25% højdereduktion eller mindst 2 vertebrale frakturer > 25%. Knoglenydannelse kan opnås gennem 18-24 måneders behandling med daglig injektion med 20 µg Teriapratide dagligt. Frakturrisikoreduktionen er på niveau med eller større end bisphosphonat behandling.
Må ikke gives til patienter med aktuel eller tidligere cancerdiagnose.
Teriparatide behandling foretages af patienten selv. Der kræves individuelt medicintilskud til behandlingen og denne skal altid efterfølges af flere års efterbehandling med intravenøs bisphosphonat behandling, se ovenfor. Det er vigtigt at patienten sættes i bisphosphonat-behandling straks behandling med Teriparatide ophører, ellers risikerer man hurtigt at miste den genvundne knoglemasse. Således ikke relevant behandling til patienter, som ikke tåler/ønsker bisphosphonater.
Knoglemarkører:
| Høj | Lav | |
| CTx, collagen I, krydsbundne(OBS: Fastende før kl 10) | Øget knogleturnover (Nedbrydning) | Effekt af antiresorptiva |
| P1NP, Prokollagen, N-terminal propeptid | Øget knogleturnover (opbygning) | Effekt af antiresorptiva |
| Osteocalcin | Øget knogleturnover (opbygning)Knoglemetastaser | (Effekt af antiresorptiva)Glukocorticoider |
| BASP, Basisk fosfatase, knoglespecifik | Øget knogleturnover (opbygning)Frakturer (< 3 mdr) | (Effekt af antiresorptiva) |