Sepsis

Inddeling og definitioner

SIRS: (systemisk inflammatorisk respons syndrom) mindst 2 af de 4 kriterier skal være opfyldt

• Temperatur over 38,0 eller mindre end 36,0

• Puls > 90/min.

• Respirationsfrekvens > 20/min.

• Leukocytter > 12,0 x 109 eller < 4,0 x 109 eller venstreforskydning med > 10 % stavkærnede.

Sepsis: SIRS plus dokumenteret infektion (ikke nødvendigvis bakteriæmi)

Alvorlig sepsis: Sepsis plus

• tegn til organ hypoperfusion fx konfusion, ændret bevidsthedsniveau, laktatacidose, oliguri

eller

• hypotension

Organsvigt, kriterier

Hjerne: konfusion stigende til coma

Kredsløb: hypotension, laktat acidose, pH < 7,3, base excess > -10.

Lunger: ARDS: pa02 /Fi02 < 200 mmHg, bilat. infiltrater.

Koagulation: thrombocytter < 100 /l, koag.faktor 2+7+10: < 0,6.

Nyrer: ATIN: kreatinin > 0,177 mmol/l eller fordobling hos kroniske nyresyge. Oliguri: diurese < 0,5 ml/kg/time eller < 30 ml/time

Tarm: mucosa acidose: paralytisk ileus

Lever: bilirubin > 43 mikromol/l.

Septisk shock: Sepsis med hypotension (systolisk BT <BT-fald > 40 mmHg i mere end 1 time) trods adækvat volumensubstitution

eller behov for pressorstøtte

Visitering

Det forventes, at alle patienter med alvorlig sepsis og septisk shock konfereres på bagvagt-niveau.

Initial behandling

Der skal straks og senest efter 1 time være startet følgende tiltag:

– 1) Antibiotisk behandling.

– 2) Volumen terapi.

– 3) Udredning med henblik på fokus.

Ad initial antibiotisk behandling:

Ved ukendt fokus anbefales bredspektret antibiotisk behandling. Ved kendt eller formodet fokus: se antibiotika instruks. Neutropene patienter: se antibiotika og svampe instruks.

Forslag til initial behandling ved ukendt fokus:

Førstevalg: Meropenem 1-2 g x 3 i.v som monoterapi.

Alternativ: Tazocin 4 g x 3 iv. Ved mistanke om anaerob infektion, f.eks. intraabdominal infektion, tillægges metronidazol. Ved samfundserhvervet sepsis uden forudgående AB: evt. Cefuroxim+ gentamycin.

Når fokus er afklaret eller der foreligger positiv mikrobiologi, skal antibiotika afstemmes herefter. Der skal så anvendes så smalspektret antibiotisk behandling som muligt.

Initial antibiotikabehandling bør revurderes senest efter 48 timer.

Inden 1. dosis antibiotika, foretages bloddyrkning. Afvent ikke svar på initiale blodprøver.

Ad volumen terapi:

På grund af vasodilatation og evt. kapillærlækage er patienten definitionsmæssigt alvorligt hypovolæmisk og kræver derfor hurtig væsketerapi. Forventeligt væskebehov er i niveau 3-5 liter de første 6 timer.

Der indledes med:

Krystalloid: 1000 ml isoton NaCl / de første 30 min evt. med trykpose.

Herefter 500-1000 ml isoton NaCl eller Ringer-lactat / time afhængig af effekt (se effekt mål).

Der kan suppleres med:

Kolloid: For eks. Voluven 500 ml – 1000 ml de første 60 min. Herefter til max i alt 50 ml/kg/dg afhængig af effekt.

Vær opmærksom på, at der ikke gives diuretika før væskeniveauet er adækvat og blodtrykket er normaliseret, med mindre patienten udvikler tegn på inkompensation. Dette skal mistænkes ved faldende saturation og/eller krepitation ved lungestetoskopi.

Ved HCT < 0,30 gives 2 portioner SAG-M ad gangen indtil hæmatokrit til hæmatokrit > 0,30.

Ad udredning for fokus:

Omhyggelig og grundig objektiv undersøgelse af patienten med henblik på fokus i bl.a. CNS, øre, mundhule, lunger, hjerte, abdomen, genitalia, hud og deraf afledt behov for relevante undersøgelser.

Der skal altid foretages:

  1. Bloddyrkning.
  2. Urinstix og dyrkning.
  3. Rtg. af thorax.

Afhængig af klinisk mistanke udføres eventuelt:

– Lumbalpunktur.

– Ekspektorat/trakealsug.

– Podning/punkturer fra ansamlinger, sår eller lignende.

– Ultralyd af abdomen.

– Gynækologisk undersøgelse.

 

Undersøgelser i øvrigt:

– Arteriepunktur inkl. laktat.

 

– Hæmoglobin, leukocytter, differentialtælling, CRP.

– Thrombocytter, koag.faktor II+VII+X, APTT, D-dimer.

– Levertal, nyretal, blodsukker, amylase.

 

Monitorering:

Patienten skal initialt observeres ved følgende (minimum):

  1. Blodtryk / 15 min. b. Puls / 15 min.
  2. Respirationsfrekvens / 15 min. d. Perifer saturation / 15 min.
  3. Timediurese. f. a-punktur incl. laktat / time.

 

Efter 1 time foretages status og lægges plan for det videre forløb, inkl. observations niveau. Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstanden er stabiliseret.

Effekt mål:

  1. Systolisk BT > 90 mmHg eller MAP> 65 mmHg.
  2. Timediurese > 0,5 ml/kg/time.
  3. Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2).
  4. Laktat < 2,0 mmol/l.
  5. PaO2 > 9 kPa, saturation >92 %.
  6. Hæmatocrit > 0.3.
  7. Hvis CVK:
  8. Central venøs iltmætning (Scvo2 ) > 70%
  9. CVP: 4-9 mmhg

 

Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af patienten til evt. overflytning

hvis patientens kliniske tilstand forværres.

ved faldende PaO2 / saturation.

ved faldende pH/ stigende laktat.

ved behov for dopamindrop over 15 g/kg/min

hvis ovenstående effekt mål ikke er nået indenfor de første 2 til 4 timer.

Udover disse primære behandlingsparametre anvendes:

  1. Perifer saturation: Anvendes til at ordinere iltterapi. Ved saturation under 93% tages A-punktur og gives ilttilskud.
  1. Timediureser: Anvendes til at ordinere diuretika. Når BT er genoprettet stimuleres med refrakte doser furix hvis TD < 0,5 ml/kg/time.
  2. Respirationsfrekvens: Anvendes til at bestemme vurdere behov for a-punktur og vurdering af behov for intensiv terapi.
  3. Pulsfrekvens og EKG: Anvendes til at diagnosticere f.eks. atrieflimmer og behov for ordination af antiarytmika.

 

Ad pressor og inotropi-behandling

Dopamin og noradrenalin er førstevalg til behandling af septisk betinget hypotension, hvor væske terapi som ovenfor anført- ikke har haft effekt. Centralt vene kateter til behandling skal anlægges så hurtigt som muligt og ved fortsat behandling er monitorering af intra-arterialt blodtryk ønskeligt (dvs. overflyttelse til ITA) (sepsis 4) Primo 2009

Dopamin. I lav dosering (0,5-5 μg/kg/min.) har dopamin væsentligst virkning via dopaminerge receptorer og giver renal og mesenterial vasodilatation. Stigende doser 5-10 μg/kg/min. giver betastimulation, øger hjertets minutvolumen, men > 15 μg/kg/min. giver overvejende alfa-receptorstimulation med perifer karkontraktion, nedsat nyregennemblødning og øget hjertefrekvens. Kan ved doser < 5 μg /kg/min indgives i starten i stor velfungerende perifer venflon-indtil CVK er anlagt.

Begyndelsesdosis: 1-3 mikg/kg/min.

Doser over 15-20 μg /kg/min giver ofte uhensigtsmæssig takykardi og arytmier.

Noradrenalin øger blodtrykket ved perifer vasokonstriktion. Samme effekt kan opnås med store doser dopamin > 15 g/kg/min. Denne behandling kan være indiceret ved hyperdynamisk shock, også kaldet maldistributionsshock, som er karakteriseret ved højt cardiac output, lav perifer modstand (målt med Swan Ganz kateter) og lille arterio-venøs O2-ekstraktion. Startdosis for noradrenalin er 0,1-0,5 g/kg/min.

Dobutamin (Dobutrex): førstevalg ved lavt cardiac output. Startdosis for dobutamin er 2-4 mg/kg/min., og som for dopamin kan dosis øges afhængig af effekten. Kombineres oftest kombineres med noradrenalin eller dopamin

Afterload-reducerende medikamenter (Nitroglycerin, nitroprussid) kan komme på tale i forbindelse med inotrop terapi af septisk shock og ved akut hjerteinsufficiens. Indikation og gennemførelse af denne behandling konfereres med overlæge eller vagthavende R1 på anæstesiafdelingen.

Adjuverende lav-dosis corticosteroid behandling:

Evidens for gavn foreligger kun ved septisk shock som er vedvarende vasopressor afhængigt eller dokumenteret binyrebarkinsufficiens.

Behandling: Hydrocortison (solu-cortef) 50 mg x 4 / døgn i.v i 7 dage.

Insulinbehandling: Blodsukker på 7-9 mmol/l tilstræbes ved anvendelse af actrapid

Blodtransfusion: Ved Hb<5.0 mmol/l eller hæmatocrit < 30 % (efter væskebehandling)

Ulcus-profyakse: Indledes med H2 blokker indtil patienten er sufficient enteralt ernæret

 

Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

Tilstand med: Mikrovaskulær trombose og/eller blødningstendens.

P-Antithrombin (Coamatic); arb. stofk. (↓)

P-Fibrin D-dimer; arb. stofk. (↑)

P-Koagulation, intern+fælles vej; tid (=APTT) (↑)

P-Koagulationsfaktor II+VII+X; relativ tid (INR) (↑)

B-Thrombocytter; antalk. (↓)

B-Fibrinogen (normal eller ↓)

Schistocytter: Ved TTP: blodudstryg til mikroskopi for schistocytter (kontakt hæmatolog)

Normale værdier udelukker ikke DIC. Værdier bør gentages.

DIC- behandling

Ved truende eller manifest blødning, ved udtalt trombocytopeni (< 20 mia./l) og/eller udtalt koagulationsforstyrrelse (P- II+VII+X < 0,25 arb. enh./l ≈ INR > 2; APTT > 40 s) eller forud for kirurgiske indgreb:

Poolet thrombocytkoncentrat: 1 portion per 40-60 kg legemsvægt eller til børn 1 portion enkelt thrombocytkoncentrat per 10 kg legemsvægt, Behandlingsmål: thrombocyttal > 50 mia/l.

Frisk frosset plasma 10-20 ml/kg legemsvægt (10 ml/kg øger P- II+VII+X med 0,1 arb. enh./l). Kan gentages 1-3 gange i døgnet indtil tilstanden har stabiliseret sig.

Aktiveret protein-C (drotrecogin alfa): Anbefales ved DIC med 2 eller flere organsvigt, betinget af sepsis og opstået indenfor 48 timer + 3 SIRS kriterier + fravær af kontraindikationer i form af hæmoragisk diatese (blødning, thrombocyttter < 30, operation < 12 timer, hjerneblødning < 3 mdr, neurokirurgi < 2mdr, kranietraume). Behandlingen sker i konference med og på ITA.

Referencer:

Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM 2001;345:1386.

Dellinger RP et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

Instruks af Jannik Helweg-Larsen, Rigshospitalet, 2009